Meny

Vaccinationsformulär

För att vi ska kunna ge vaccination, behöver du fylla i detta vaccinationsformulär i god tid innan din bokade tid. Dina uppgifter sparas i vårt journalsystem. 

Vill du hellre ladda ner en pdf att skriva ut? Ladda ner pdf:en här »

 
JA
NEJ
Har du haft någon långvarig och/eller allvarlig sjukdom (svårinställd sockersjuka, svår njur- eller hjärtsjukdom, epilepsi, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom, leversjukdom, depression, långdragen ledsvullnad, sjukdom som nedsätter immunförsvaret, blödarsjuka m fl)?
Har du sjukdomen myastenia gravis, multipel skleros eller tumörsjukdomen thymom?
Är din mjälte bortopererad?
Tar du kortisontabletter/cellgifter för någon sjukdom?
Använder du blodförtunnande läkemedel, hjärtmediciner, litium eller medicin som hämmar saltsyreproduktionen i magsäcken?
Vet du att du är överkänslig mot ägg, gelatin/polysorbat, formalin, fenol, kvicksilversalter eller sällsynta antibiotika som tex neomycin och polymyxin?
Vet du att du är överkänslig mot något annat?
Har du råkat ut för någon biverkan av tidigare vaccinationer eller reagerat ogynnsamt (svimmat, yrsel, andnöd eller utslag m fl)?
Har du syn- eller hörselnedsättning som beror på näthinneskada eller skada på synnerv/hörselnerv?
Använder du kontaktlinser?
Har du tidigare haft mässling eller fått mässling-vaccin?
Kvinnor endast:
Är du gravid eller kan tänkas bli gravid i anslutning till resan?
Ammar du?
Skaffar du vaccination inför en resa?

Email:

 

Ja, jag godkänner att mina uppgifter sparas i Hälsobolagets journalsystem. Jag godkänner också att Hälsobolaget kan skicka löpande information om tjänster och erbjudanden till min mailadress. Jag kan när som helst avregistrera mig från mailutskick samt kontakta Hälsobolaget för att få mina uppgifter borttagna.

 

  • Tipsa
  • Skriv ut
design by Carro & Co . code by Grafi

Prenumerera och få de bästa erbjudandena och senaste nytt!

Håll dig uppdaterad kring det senaste inom arbetsmiljö och hälsa, få förmånliga erbjudanden, tips och nyheter direkt i din inbox.
Anmäl dig till vårt nyhetsbrev här.

Ange önskade områden (valfritt):

Inloggning till fakturaportal